سفرنامه دکتر شریعتی

سفرنامهی لندن، بخش اول
#دکتر_بهنام_شریعتی روانپزشک ، لندن

منبع: کانال تجربه های روانپزشکانه

*این پست با روز آوری سفرنامه آپدیت می شود.

این سری نوشتهها را با پیشنهاد دوست و همکار عزیزم دکتر جلالی تصمیم گرفتم بنویسم. هدف از این نوشتهها صرفا به اشتراک گذاشتن تجربهی شخصی اینجانب از یک سفر به منظور فرصت مطالعاتی است و طبیعتا این نوشته بیانگر بخشی از واقعیات میباشد که من تجربه کردهام و قابل تعمیم نمیباشد. به عنوان مثال بنده بازدیدی از بخش خصوصی نداشتم و در بازدیدم از بخش دولتی تنها چند Trust محدود در لندن و اطراف آن را دیدهام. پیشنهاد سفر مطالعاتی برای اولین بار از طرف گروه روانپزشکی دانشگاه ایران و مدیر محترم گروه جناب آقای دکتر قلعهبندی به منظور ارتقاء دانش و تجربهی من در زمینهی روانپزشکی سالمندان داده شد وپس از آن نیز ستاد علوم شناختی قرار شد که بخشی از هزینههای سفر را پوشش دهد (که البته بهدنبال نوسانات ارزی این پوشش بسیار ناچیز شد). در آن زمان از همکار گرامی جناب آقای دکتر اربابی که در سفر مشابه بودند کمک گرفتم و ایشان با بزرگواری پذیرفتند برخی از همکاران شاغل در لندن از جمله جناب آقای دکتر رامین نیلفروشان را به بنده معرفی کنند. دکتر نیلفروشان روانپزشک سالمندان و رئیس مرکز تحقیقات Surrey هستند که یکی از NHS Trust های اطراف لندن میباشد. ایشان اخیرا از طرف دانشگاه Surrey به لقب استادی ارتقا پیدا کردند و در زمینهی پژوهش تجارب فراوانی دارند. یکی از پروژههایی که ایشان سرپرستی آن را برعهده دارند پروژهای با عنوان کاربرد تکنولوژی در مراقبت دمانس (Technology Integrated Health Management for Dementia) است که کار جذابی است و نتایج مقدماتی آن نیز بسیار امیدوار کننده بوده است. ایشان در زمان حضور من بابت پژوهش فوق جایزهی سالیانهی کشوری HSJ در زمینهی کاربرد تکنولوژی در سلامت را کسب کردند.
پس از دعوتنامه دکتر نیلفروشان حدود یک سال طول کشید تا در نهایت ویزا بگیرم و پس از گذشتن از موانع فراوان به لندن بروم. در کشور انگلستان سیستم درمانی دولتی عمدتا در قالب Trustها اداره میشود که رایگان میباشد. خدمات اولیه یا اصطلاحا Primary Healthcare توسط پزشک خانواده ارائه میشود که نیاز به ۴ سال تحصیل پس از فارغالتحصیلی دارد. در انگلستان هر فرد بر اساس منطقهی سکونت و کد پستی پزشک خانواده خود را انتخاب میکند و در بدو ورود پروندهی پزشکی تشکیل میشود و از بالغین غربالگری مختصر برای دیابت و دفع پروتئین انجام میشود. اهمیت داشتن پزشک خانواده بسیار زیاد است و حتی برای باز کردن حساب بانکی نیز از من درخواست شد که گواهی از پزشک خانواده ببرم و این مدرک ارزش بیشتری از قرارداد اجاره داشت. اخیرا تیمهای روانپزشکی نیز به صورت پایلوت در PHC شروع به کار کردهاند که بیشتر نقش مشاور را دارند و انتظار این است که باعث کاهش هزینه درمان و تسهیل دسترسی به خدمات روانپزشکی، کاهش ارجاع به Secondary Healthcare و در نهایت توانمندسازی بیشتر پزشکان خانواده شوند. سرپرست یکی از این تیمها بر عهدهی همکار گرامی جناب آقای دکتر حمیدرضا رحمانیان میباشد که البته در این سفر کمکهای فراوانی هم به من کردند. تیم ایشان نیز در ماه نوامبر تیم برگزیدهی Kingston Trust شد. تیم روانپزشکی PHC تنها یک نوبت بیمار را میبیند و توصیههای لازم را به GP میکند و اگر بیمار نیاز به خدمات بیشتر روانپزشکی داشته باشد به تیمهای Secondary ارجاع میشود. در قسمت خدمات ثانویه سرویسهای مختلفی از جمله سرویس کودکان و نوجوانان، بالغین، سالمندان، اختلالات یادگیری، روانپزشکی قانونی و رواندرمانی وجود دارد که هرکدام بخشهای مستقل و تیمهای درمانی مستقل دارند. در انگلستان مدیریت بیمارستان ها و مراکز روانپزشکی کاملا از بیمارستان جسمانی جدا است و با وجود اینکه ممکن است بخشی از فضای فیزیکی مشترک باشد ولی جداگانه اداره میشوند. به عنوان مثال واحد Abraham Cowley که اینجانب بیشتر در آن بودم با بیمارستان St. Peter's محوطهی مشترک داشت. ظاهرا علت اصلی این مساله تلاش برای افزایش بودجهی سلامت روان بوده است ولی روانپزشکان هنوز معتقدند که برای سرویسهای روانپزشکی کمتر هزینه می شود. در سالهای اخیر تیم های بستری و سرپایی( Community) کاملا از هم جدا شدهاند و به عنوان مثال روانپزشک شاغل در بخش سالمندان به صورت تمام وقت در بخش ویزیت دارد و پیگیری بیماران پس از ترخیص بر عهده تیم Community میباشد و تیم لیازون هم در زمان بستری در بخش جسمانی بیمار را ویزیت می کند. البته دسترسی به سابقه الکترونیک بیمار در تمام مراحل درمان وجود دارد.

سفرنامهی لندن. بخش دوم

#دکتر_بهنام_شریعتی. روانپزشک. لندن

نکتهای که در مورد بستری بیماران وجود دارد این است که بر اساس Mental Health Act بیماران به دو صورت میتوانند بستری شوند. مدل اول Informal یا داوطلبانه است که در این صورت بیمار اجازه رفت و آمد داوطلبانه و حتی ترخیص خود را دارد. مدل دوم بستری اجباری یا اصطلاحا بستری از طریق Section کردن میباشد که باید با تایید دو روانپزشک و مددکار به عنوان مدافع حقوق بیمار انجام شود. در صورت اعتراض بیمار به بستری، مورد در Tribunal با حضور روانپزشک بخش، بیمار و وکیل وی و همچنین یک روانپزشک، یک فرد عادی که رابطه با Trust نداشته باشد و قاضی بررسی گشته و در مورد ادامهی بستری تصمیمگیری میشود. Tribunal در محل بیمارستان تشکیل میشود. Section کردن هم دوقسمت دارد به این معنی که برخی از بیماران Section 2 هستند که این یعنی حداکثر ۲۸ روز در بیمارستان قابل نگهداری هستند و برخی Section 3 که تا ۶ ماه بیمار را میتوان بستری نگه داشت. معمولا بیماران ابتدا Section 2 میشوند و در صورت لزوم مجددا مراحل قانونی برای Section 3 انجام میشود. Section 3 قابل تمدید است.
در این سفر من از Surrey and Boarders NHS Trust بازدید کردم. در این Trust سه بخش بستری سالمندان وجود دارد که بخش Spenser در کنار بیمارستان جنرال با ۲۰ تخت و بخش Meadows به صورت مستقل ۲۴ تخت و بخش Victoria داخل بیمارستان روانپزشکی Fuham دارای ۲۰ تخت میباشد.
تقسیم کار داخلی بین بخشها وجود دارد و به عنوان مثال بیماران شدید و دمانس به Meadows ارجاع میشوند و ویکتوریا فقط بخش زنان دارد. با وجودیکه فاصلهی زیادی بین هرکدام از این بخشها وجود دارد ولی انتقال بیماران کار رایجی است و ECT نیز تنها در بیمارستان روانپزشکی Fuham که بخش ویکتوریا در آن واقع است انجام میشود. در این سفر من از بخشهای بستری، واحد Community، واحد ECT، واحد لیازون، واحد نوروسایکیولوژی و نیز واحد R&D ویزیت کردم که سعی میکنم به صورت مختصر تجربهی هر کدام را گزارش کنم. در حاشیهی سفر نیز تاکنون با چند نفر از روانپزشکان موفق شاغل در لندن از جمله دکتر محمدی نسب، دکتر رحمانیان و... ملاقات کردم که در فرصتی به آن نیز خواهم پرداخت.

سفرنامه لندن بخش سوم، بخش بستری سالمندان

همانطور که قبلا اشاره کردم در Surrey سه بخش مجزا در مناطق مختلف به بستری سالمندان اختصاص دارند. من از بخشهای Spenser و Meadows بازدید کردم. بخش اسپنسر در واحد Abraham Cowley در مجاورت بیمارستان جنرال St. Peter's واقع شده و ۲۰ تخت دارد و یک Consultant Psychiatrist مسوول دارد که دکتر نیلفروشان هستند. اصطلاح Consultant اینجا اهمیت زیادی دارد و اگر بخواهیم معادل آن را بدانیم احتمالا معادل فوقتخصص یا فلوشیپ خواهد بود. در انگلستان Consultantها مسوولیت اصلی بیمار را دارند و باید پس از اتمام دورههای مربوط به پزشکی عمومی بین ۶ تا ۷ سال دورهی مجزا ببینند. سه سال اول به اصلاح Core Training است و سه یا ۴ سال بعد(بسته به رشتهی انتخابی) آموزش پیشرفته. هرچند پس از سه سال و قبولی در امتحانات افراد عضو رویال کالج روانپزشکی میشوند و Higher Specialist هستند ولی تا Consultant نشوند مسوولیت اصلی را نخواهند داشت و باید تحت نظر سوپروایزر کار کنند. در طول دورهی دستیاری به فراگیران Registrar گفته میشود. در بخش اسپنسر علاوه بر دکتر نیلفروشان و یک رجیسترار، یک متخصص غیر Consultant و معمولا دو پزشک جونیور کار میکنند. نکتهی دیگری که در مورد آموزش پزشکی در انگلستان وجود دارد این است که افراد پس از فارغالتحصیلی از دانشکدهی پزشکی باید به عنوان پزشک جونیور دوسال در بیمارستان کار کنند

( تقریبا معادل دورهی اینترنی) و پس از آن میتوانند رشتهی تخصصی یا پزشکی خانواده را انتخاب کنند که هر کدام مسیر خود را دارد. مساله دیگر این است که اصولا NHS فیلد درمانی و آموزشی است و برخلاف ایران که آموزش در دانشگاهها انجام می شود در NHS اغلب Consultantها به کار آموزش هم میپردازند ( بنابراین تمایزی بین هیات علمی و غیر هیات علمی وجود ندارد). هر Trust هم معمولا با یک دانشگاه برای انجام امور آموزشی قرارداد دارد. نکتهی جالب دیگری که اینجا دیدم این بود که از آمریکا برای گذراندن دورهی اینترنی، دانشجو به Trust فرستاده شده بود و علت آن را اشباع بیمارستانهای آموزشی آنجا و عدم امکان ارائهی آموزش مناسب بالینی در برخی از دانشگاههای آمریکا ذکر میکردند. در مورد پژوهش به نظر میرسد که برای متخصصین شاغل در NHS اجباری نیست و تنها افراد علاقه مند جذب پژوهش میشوند

سفرنامه لندن بخش چهارم، بخش سالمندان
راندهای بخش اسپنسر در حضور اعضاء تیم پزشکی و پرستاری و گاهی فیزیوتراپ بخش انجام میشود. ولی در زمانهایی که لازم است تا راند برای بررسی Best Interest بیمار یا تصمیمگیری ترخیص انجام شود از تیم Community و نیز مددکاری هم حضور پیدا میکنند. منظور از Best Interest تصمیمگیری برای بیمارانی است که ظرفیت تصمیمگیری ندارند. پس از درمان بیمار یکی از چالشهای اصلی، اقامت پس از ترخیص است. بنابراین قبل از ترخیص اصلی، بیمار موقتا به همراه کاردرمانگر به خانه فرستاده میشود تا Activity of daily living و بهدنبال آن حمایتهای مورد نیاز بیمار بررسی شوند و اینکه آیا اصولا بیمار قادر به بازگشت به منزل میباشد یا باید به مراکز مراقبتی ( که درجات مختلف حمایت دارند) فرستاده شود. اینطور که من متوجه شدم هزینهی خدمات مراقبتی بسیار زیاد است و یک چالش عمده برای واحد مددکاری حساب میشود. البته مددکاری نیز در سال.های اخیر از Mental Health جدا شده ولی نمایندههای آنها در جلسات ترخیص شرکت میکند. بخشی از هزینههای مراقبت را NHS میپردازد و بخشی را نیز Social Care Service که زیر نظر شهرداری است پرداخت میکند. معمولا Social Service یک برنامهی مراقبتی برای هر فرد طراحی میکند تا پس از ترخیص اجرا شود. مسالهی دیگری که در کل سیستم NHS وجود داشت پروندهی کاملا الکترونیک بود که هرکس با کارت مخصوص به خود به آن وارد میشود و یادداشتهای خود را میگذارد. معمولا در یک Progress note اجزاء مختلف مثل تاریخ، اسامی حضار، بحث قبل از بیمار، مصاحبه با بیمار، وضعیت روانی، داروهای مصرفی، ریسکها، قابلیت ترخیص و plan وجود دارند که پر میشوند. در مدتی که در بخش بودم از نظر نحوهی تشخیصگذاری و درمان، تفاوتهایی را با کار رایج خودمان در ایران مشاهده کردم. در اینجا از PET و MRI به صورت نسبتا محدود استفاده میشود و اصولا میزان استفاده از MRI بسیار کمتر از کشور ماست (طبیعتا به کنترل هزینهها مربوط می باشد). از DAT Scan نیز گاهی برای تشخیص Lewy body استفاده میشود. در زمینهی درمان، داروهای رایجی که ما استفاده میکنیم مثل الانزاپین و ریسپریدون و کوئتیاپین هم کاربرد دارند ولی کلوزاپین به علت محدودیت برای تجویز بخصوص برای کنترل CBC کمتر تجویز میشود به این صورت که اگر بیمار دو هفته پشت سر هم پس از ترخیص جهت انجام CBC مراجعه نکند اتوماتیک دارو برای وی تجویز نخواهد شد. در عوض داروهایی مثل انواع آهسته رهش آریپیپرازول، پالیپریدون و کمتر الانزاپین کاربرد دارند که در کشور ما موجود نیست. اخیرا فرم آهسته رهش سه ماههی پالیپریدون با نام تجاری Trevicta به بازار آمده و شرکت ارائه دهنده ادعا کرده که در صورتی که با وجود مصرف دارو بیماری عود کند تمام پول دارو را پس خواهد داد!
در زمینهی ضد افسردگیها هم ونلافاکسین و میرتازاپین (گاهی در کنار هم که به سوخت راکت کالیفرنیا معروفند) و ورتیوکستین و آگوملاتین داروهای نسبتا رایجی هستند. اخیرا در واحد R&D ترایال در مورد اثر بخشی اس کتامین اینترانازال در حال انجام است که احتمالا در آینده از نتایج آن بیشتر خواهیم شنید. البته این توضیح لازم است که درحال حاضر در مورد بیماران بستری در بخش که مزمن و شدید هستند صحبت می کنیم و در PHC و واحدهای Community شیوهی تجویز داروها قاعدتا متفاوت است. و به عنوان مثال SSRI ها در آن موارد کاربرد بیشتری دارند.
در زمینهی داروهای دمانس، دانپزیل و ممانتین بیشتر تجویز میشوند ولی چندین ترایال فاز ۳ دارویی برای آنتیبادیهای منوکلونال در مرکز R&D زیر نظر دکتر نیلفروشان درحال انجام است( به عنوان یکی از اجزاء تیم مولتیسنترال).
نکتهی دیگری که در زمینهی روانپزشکی سالمندان در انگلستان وجود دارد این است که باتوجه به سابقهی زیاد این رشته در این کشور در حال حاضر اغلب درمان بیماران دمانسی بر عهدهی سیستم روانپزشکی سالمندان است. و همانطور که گفتم بخشهای اختصاصی دمانس نیز در NHS زیر نظر روانپزشکان اداره میشوند.

سفرنامه لندن، بخش پنجم، بخش سالمندان
علاوه بر بخش اسپنسر از واحد Meadows نیز دوهفته بازدید کردم که کمی هم راجع به آن توضیح خواهم داد. در واحد Meadows سه بخش مجزا وجود دارد که هرکدام ۸ تخت دارند. دو بخش مخصوص بستری بیماران دمانس است که یکی زنان و دیگری مردان است. یک بخش هم مخصوص نگهداری بیماران شدید روانپزشکی میباشد. طبق استانداردهای اخیر بخش زنان باید از بخش مردان جدا باشد ولی برخی از روانپزشکان اعتقاد دارند که زمانی که بخشها ادغام بود میزان پرخاشگری کمتر بود. هر سه بخش زیر نظر دکتر Giles Townsend اداره میشوند. ساختار بخش و نیروی انسانی و راندها مثل بخش اسپنسر میباشد. در هر بخش هفتهای یک بار راند انجام میشود و جمعهها روز کنفرانس و امور آموزشی است. برخلاف دکتر نیلفروشان دکتر Townsend علاقهای به پژوهش ندارد. نکتهای که در مورد ایشان برای من جالب بود مراجعهی مکرر ایشان به کتاب بود و در طول راند بارها کتاب را چک میکردند و در مورد عوارض دارویی و حتی عوارض نادر نیز بسیار حساس بودند. به خصوص برای شروع داروی جدید کتاب را باز میکردند و عوارض را کاملا برای بیمار از روی کتاب توضیح میدادند و حتی در مواردی موافقت بیمار برای تغییر دوز دارو را نیز جلب میکردند. در نوشتار قبلی راجع به تفاوت.های کار بالینی مختصری نوشتم. یکی دیگر از تفاوتهای کار در NHS به نظرم این بود که وقت کمتری برای تشخیص گذاشته میشود. به عنوان مثال بخش زیادی از مشغلهی ذهنی خود من در بدو ورود بیمار تشخیصگزاری است ولی اینجا به لطف سیستم الکترونیک به کلیهی سوابق بیمار از اولین ارجاع توسط GP دسترسی وجود دارد و معمولا بیماران با تشخیص قبلی بستری میشوند. قبل از راند معمولا Registrar(دستیار) و پرستار هر کدام به تعداد افراد حاضر در جلسه برگههای پرینت شده مربوط به بیمار را بین شرکتکنندگان توزیع میکنند. برگه دستیار جدولی است که اسامی بیماران، نوع بستری، تشخیص، داروها، مسائل مهم( شامل مشکلات جسمانی) و وظیفهی دستیار (مثلا ترخیص و نوشتن خلاصه پرونده) در آن ذکر شده است. در برگه پرستار نیز نام بیمار، اقدامات درخواست شده در ویزیت قبلی، مسائل جسمانی، نتایج معاینات، شرایط خواب، خوراک، فشارخون، دفع رودهای، وزن و قد، شکایت اخیر( مرتبط با بیماری)، وضعیت روانی، داروهای PRN، وضعیت حرکتی و.... ثبت شده است. به این ترتیب قبل از ویزیت هر بیمار با نگاه به این دو برگه اطلاعات نسبتا کاملی بهدست میآید. نکتهای که در مورد پرستاران وجود دارد این است که پرستاران کاملا در جریان شرح حال گرفتن و گزارش وضعیت روانی فعال هستند و حتی در واحد لیازون که بعدا خواهم گفت نقش اصلی را در این زمینه دارند. نکتهی حاشیهای دیگر این.که اینجا برخلاف پلاستیک در مورد مصرف کاغذ صرفه جویی زیادی نمیبینیم و کامپوتر تمام پرسنل به پرینتر مرکزی وصل است و اغلب اوقات پرینتر درحال کار کردن میباشد. بنابراین به تعداد تمام افراد حاضر در راند برگه هر بیمار جداگانه پرینت شده و در اختیار گذاشته میشود.

هنر درمانی...